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Inicio >> Tumores retroperitoneales y cirugía de la vena cava inferior

La mayoría de los tumores retroperitoneales primarios son malignos y de origen mesenquimatoso. En las dos últimas décadas, los importantes avances incorporados en cirugía de la vena cava inferior han permitido incorporar las resecciones de vena cava con o sin prótesis sustitutiva a las posibilidades terapéuticas de pacientes con enfermedades tumorales localmente avanzadas.

El retroperitoneo es un espacio limitado por el repliegue del peritoneo en su porción anterior, por la pared abdominal en el plano posterior, por la duodécimo costilla en la parte superior, y por el sacro y la cresta iliaca en la porción inferior. Algunos órganos como los riñones, uréteres y suprarrenales están dentro de este espacio.

Los tumores retropiretales primarios comprenden, de acuerdo a su histogénesis, una gran variedad de neoplasias. La mayoría de los tumores retroperitoneales primarios son malignos y de origen mesenquimatoso. Representan entre 0.3 y 0.8% de todas las neoplasias.

Las manifestaciones clínicas son escasas poco precisas y, si están presentes, generalmente aparecen cuando la enfermedad se encuentra en estadios avanzados y se deben a compresión o desplazamiento de órganos o estructuras vecinas.

El liposarcoma es el tumor maligno retroperitoneal más frecuente y está entre los sarcomas más comunes en todas las localizaciones (25-35%).

Los tipos pleomórficos y lipomatoso son los tumores retroperitoneales más comunes. El fibrohistiocitoma maligno es una neoplasia común en personas mayores y en las partes blandas de extremidades. En retroperitoneo, la variedad histológica más frecuente es la pleomórfica . El leiomiosarcoma se presenta en diversas localizaciones y para establecer el criterio de malignidad es necesario la valoración del número de mitosis atípicas.

Los tumores retroperitoneales son de gran tamaño y este hecho por sí solo puede hacer sospechar malignidad. Frecuentemente muestran degeneración quística y necrosis.

Los schwannomas o tumores de vaina nerviosa pueden presentarse en cualquier edad y los situados en el área retroperitoneal suelen ser por lo común son de gran tamaño. Morfológicamente se identifican por la presencia de células fusiformes, onduladas, que forman empalizadas. Los paragangliomas son tumores formados en grupos de células cromafines que sintetizan catecolaminas y otras aminas. Están conectadas al sistema nervioso simpático y parasimpático. Los tumores originados en estas estructuras se denominan paragangliomas. Los extraadrenales se localizan en la línea media, principalmente en la región superior o inferior paraaórtica; uno de los sitios más frecuentes de origen es el órgano de Zuckerkandl. Los paragangliomas extraadrenales por lo general son funcionales, producen gran cantidad de catecolaminas y son responsables de manifestaciones clínicas como la hipertensión arterial.

En la mayoría de los casos, la presencia de tumores retroperitoneales germinales representan metástasis de tumores primarios en gónadas. El más frecuente en adulto es el seminoma seguido del carcinoma embrionario y de los teratomas; mientras que en los niños se observan con mayor frecuencia los teratomas maduros e inmaduros y menos comúnmente, el carcinoma embrionario y el tumor de senos endodérmicos. Los signos y síntomas por lo general son inespecíficos y se manifiestan por compresión a estructuras de órganos vecinos.

Las exploraciones radiológicas efectuadas; TAC helicoidal y angio resonancia facilitan el diagnóstico de la lesión así como sus conexiones vasculares.

La afectación de la vena cava inferior en diferentes procesos tumorales ha representado durante mucho tiempo un criterio de inoperabilidad e irresecabilidad.

La dificultad técnica del procedimiento de la cirugía de la vena cava inferior y la dudosa relación riesgo/beneficio obtenida en los pacientes supusieron argumentos importantes que condicionaron esta actitud.

En las dos últimas décadas, los importantes avances incorporados en cirugía de la vena cava inferior, muchos de ellos a través del trasplante hepático, así como la introducción de nuevos materiales protésicos, han permitido incorporar las resecciones de vena cava con o sin prótesis sustitutiva a las posibilidades terapéuticas de pacientes con enfermedades tumorales localmente avanzadas que optan por la cirugía de la vena cava inferior. De esta forma se puede ofrecer a un seleccionado número de pacientes un procedimiento terapéutico con finalidad curativa.

La experiencia en nuestro servicio de resecciones en cirugía de la vena cava inferior por diferentes procesos es superior a los 20 casos. Las indicaciones para su realización han sido:

  • Metástasis hepáticas de carcinoma colo-rectal.
  • Colangiocaccinoma intrahepático.
  • Carcinoma renal.
  • Trombosis tumoral de vena cava inferior secundaria a carcinoma renal.
  • Tumores primarios de vena cava inferior.
  • Tumores retroperitoneales con afectación de vena cava inferior.
  • Hidatidosis hepática con afectación de vena cava inferior y trombosis secundaria a la misma.

En un 40% de los casos descritos se realizó la resección de vena cava inferior y restitución del flujo vascular sistémico mediante la interposición de prótesis anillada de 20 mm de diámetro. En la mayoría de los casos de cirugía de la vena cava inferior se añadió una fistula arterio-venosa safeno-femoral con el objetivo de incrementar el flujo venoso en la prótesis.

Los resultados obtenidos en cirugía de la vena cava inferior en términos de morbi-mortalidad quirúrgica, permeabilidad de la prótesis sustitutiva y supervivencia a corto, medio y largo plazo, justifica este tipo de procedimientos quirúrgicos en un seleccionado número de pacientes en los que la resección completa tumoral pueda precisar la exéresis venosa. La asociación posterior de tratamiento quimio-radioterápico siempre que estuviese indicado por las características tumorales, completa el círculo terapéutico tras la cirugía de la vena cava inferior.

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