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Inicio >> Microcirugía transanal endoscópica (TEM)

L a microcirugía transanal endoscópica (TEM) es una técnica quirúrgica introducida en los años ochenta como respuesta a la dificultad técnica de la exéresis de tumores en la ampolla rectal.

La microcirugía transanal endoscópica (TEM) ha venido a sustituir las técnicas anteriormente utilizadas en los tratamientos de tumores localizados en el tercio inferior y tercio medio del recto. Clásicamente, el procedimiento más utilizado en el tratamiento de los tumores localizados en el tercio inferior del recto ha sido la exéresis endoanal, que está limitada por la distancia de las lesiones hasta 7-8 cm del margen anal. Esta técnica está dificultada por las tumoraciones grandes y altas para el control visual de los límites de disección y la hemostasia.

En el tercio medio del recto la técnica de exéresis local más utilizada ha sido la vía transesfinteriana, cada vez más en desuso por su elevada morbilidad y la morbilidad asociada. La exéresis rectal transacra, que permitía el acceso hasta el tercio superior, también ha sido igualmente abandonada por su elevada morbimortalidad.

La alternativa a estas técnicas en situaciones de grandes tumoraciones adenomatosas es la resección anterior del recto o la amputación abdominoperineal. En el cáncer de recto la técnica de elección es esta misma amputación abdomino-perineal con escisión total del mesorrecto. Con estas técnicas, la mortalidad en nuestra institución es inferior al 1% y la morbilidad, inferior al 15%, sin olvidar los trastornos que comporta la necesidad de practicar ostomías temporales o definitivas.
Para dar respuesta a estos problemas, se concibió la microcirugía transanal endoscópica (TEM), procedimiento endoscópico que permite preservar el aparato esfinteriano. Mediante su excelente sistema de visión por un rectoscopio y la creación de un neumorrecto se posibilita el acceso a tumoraciones de recto situadas hasta 20 cm del margen anal. Esta técnica facilita las maniobras de disección, corte, coagulación y sutura.

La falta de difusión de la microcirugía transanal endoscópica (TEM), solo disponible en un número muy reducido y seleccionado de centros médicos, ha estado determinada por la necesidad de una curva de aprendizaje prolongada y muy específica. La introducción del bisturí ultrasónico en la TEM facilita la disección de los tumores y un mayor control de la hemostasia, con lo que se acorta el tiempo quirúrgico.

Protocolo de selección de los pacientes de microcirugía transanal endoscópica (TEM)

Estadificación preoperatoria

La selección de los pacientes candidatos a microcirugía transanal endoscópica (TEM) irá encaminada a una correcta estadificación preoperatoria de la tumoración rectal. Practicamos a todos ellos una colonoscopia total con biopsia multifocal de la lesión. Esta exploración nos indica el tamaño de la tumoración, distancia de sus bordes inferior y superior al margen anal, localización por cuadrantes y presencia de otras posibles lesiones sincrónicas en el recto o el colon.

Las biopsias nos informan si se trata de adenomas y su tipo (tubular, velloso o tubulovelloso) y grado de displasia. Si son adenocarcinomas infiltrantes o intramucosos (in situ) y grado de diferenciación.

La ecografía endorrectal (EER) permitirá estadificar la lesión. Nos confirmará los datos de: tamaño de la tumoración, distancia de sus bordes inferior y superior al margen anal y localización por cuadrantes (anterior, posterior, lateral derecho o izquierdo).

Es importante ratificar la situación de la lesión, pues marca la posición del paciente en la mesa quirúrgica en la práctica de la microcirugía transanal endoscópica (TEM).

La resonancia magnética (RM) pelviana es una importante exploración complementaria a la EER. Aunque la precisión de la estadificación del tumor no es mayor que la de la EER, en situaciones de adenocarcinomas de recto es necesaria para confirmar el estadio tumoral y, fundamentalmente, la ausencia de posibles adenopatías metastásicas. Es obligada también en nuestra opinión en el caso de adenomas vellosos > 3 cm de diámetro, por su elevado porcentaje de malignización, que puede alcanzar hasta el 32%. En concreto, la RM deberá indicarnos la estadificación del tumor la presencia de adenopatías y la topografía de la lesión.

Ante tumores diagnosticados de adenocarcinoma o elevada sospecha de ello, realizaramos una tomografía computarizada abdominal para descartar metástasis a distancia y la determinación de marcadores tumorales CEA y CA 19.9.

Grupos de indicación de TEM.

Los grupos de pacientes con indicación de exéresis local mediante microcirugía transanal endoscópica (TEM) son aquellos con las siguientes patologías: Adenomas, adenocarcinomas de recto (estadios T0-1, N0 y T1-2, N0 en casos muy seleccionados) y tumores rectales en cualquier estadio con finalidad paliativa.

Limitaciones técnicas de indicación de la microcirugía transanal endoscópica (TEM)

1. Localización respecto al margen anal. A diferencia de la exéresis endoanal, en que la distancia al margen anal de la lesiones está limitada hasta 7-8 cm, con la microcirugía transanal endoscópica (TEM) los límites están determinados por el riesgo de la localización de la lesión en territorio intraperitoneal. Por ello es importante conocer a qué altura se sitúa la lesión. Es posible realizar la exéresis con escaso riesgo de perforación hasta 18-20 cm cuando la situación de la tumoración está en el cuadrante posterior y hasta 15 cm cuando se sitúa anterior o lateralmente.

2. Tamaño de la lesión. Las limitaciones clásicas de la exéresis endoanal, con un tamaño inferior a 3-4 cm y que no ocupe más de un cuadrante de la circunferencia, han cambiado con la microcirugía transanal endoscópica (TEM). Es posible conseguir la exéresis de lesiones de hasta 12 cm de diámetro que ocupan tres cuartos de la circunferencia.

Morbilidad y mortalidad postoperatorias

La morbilidad postoperatoria oscila en un 4-24%. La inmensa mayoría son complicaciones menores que requieren tratamiento conservador. Las complicaciones mayores son aquellas que requieren tratamiento quirúrgico. Son menores al 5%. La más frecuente es la perforación que obliga a la reintervención quirúrgica.

Alteraciones funcionales esfinterianas tras la microcirugía transanal endoscópica (TEM)

La introducción de un rectoscopio de 4 cm de diámetro por el aparato esfinteriano siempre ha tenido la consideración de que origina lesiones y alteraciones esfinterianas. Sin embargo se ha comprobado que su utilización no empeora la función esfinteriana.

Control y seguimiento tras la microcirugía transanal endoscópica (TEM)

Es aconsejable realizar a todos los pacientes sometidos a esta técnica quirúrgica a Se realizará EER y rectosigmoidoscopia con biopsia multifocal de la cicatriz cada 4 meses durante los primeros 2 años. Del tercer año hasta el quinto, dichos controles se realizarán cada 6 meses y posteriormente, los controles habituales. Igualmente se debe de realizar un control de función esfinteriana a las 3 semanas y a partir de los 3 meses de la realización del procedimiento.

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