Rechazo Agudo, Hiperagudo y Crónico en el Trasplante Hepático

INTRODUCCION
La posibilidad clínica de trasplantar órganos de un ser humano a otro se remonta a la primera mitad del siglo XX con los trabajos de Voronoy en el trasplante renal con donante cadáver. En estos primeros años, no se empleaba inmunosupresión y sólo los trasplantes de gemelos emparentados conseguían algún éxito; si el trasplante se realizaba entre pacientes no emparentados el éxito era anecdótico o inexistente. El motivo de esta falta de resultados clínicos había que buscarlo en el desconocimiento y escasa posibilidad de control fármacológico de los mecanismos inmunológicos que determinan el rechazo de órganos y tejidos extraños injertados. Las primeras formas de inmunosupresión se consiguieron con la irradiación corporal total (1959) y, posteriormente, se añadieron los esteroides (1960), la 6-mercaptopurina (1960), el drenaje del conducto torácico o la irradiación del injerto. El descubrimiento y utilización clínica de la ciclosporina A (CsA) desde 1979 (2) en el trasplante de órganos sólidos marcó el inicio de un periodo caracterizado por el éxito clínico de los trasplantes y su aceptación como práctica terapeútica rutinaria en pacientes con enfermedad hepática, pancreática, cardiaca o renal terminal. Otros inmunosupresores como los sueros antilinfocíticos inespecíficos (ATG, ALG) o específicos (OKT3) y más recientemente el tacrolimus, micofenolato mofetil (MMF), etc, se han ido añadiendo al armamentario farmacológico disponible en la actualidad (tabla 54.1).
Gracias a estos fármacos, cientos de centros repartidos por todo el mundo (fundamentalmente en Europa, USA y Japón) realizan con éxito miles de trasplantes.
En el trasplante hepático, se han descrito tres formas de rechazo inmunológico: el rechazo hiperagudo (RHA), el rechazo agudo (RA) y el rechazo crónico o ductopénico (RC) 5. El RA del injerto hepático es, sin duda, la forma más frecuente y sobre la que mejor control farmacológico se puede ejercer. Los fármacos inmunosupresores actuales están reduciendo su incidencia desde un 60-80% en las décadas de los 60’-80’ (6) a los actuales 30-50 % . Desde el punto de vista inmunológico, el hígado presenta importantes ventajas frente a otros órganos trasplantados ya que presenta gran resistencia al ataque mediado por anticuerpos, baja tasa de RC y gran reversibilidad del RA e incluso reversibilidad del RC en fases precoces.
En este capítulo vamos a analizar los tres tipos de rechazo (hiperagudo, agudo y crónico) que pueden observarse en pacientes con trasplante hepático desde las diversas perspectivas inmunopatológicas, fisiopatológicas, histopatológicas y clínico-terapeúticas (tabla 54.2)