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La Inmunosupresion en el Trasplante Hepatico

INTRODUCCIÓN
El objetivo de administrar fármacos inmunosupresores a los pacientes receptores de un injerto hepático es evitar el rechazo agudo y crónico del órgano trasplantado. Este rechazo es el resultado natural de la incompatibilidad genética entre donante y receptor que hace reaccionar al sistema inmunitario del receptor contra los antígenos de histocompatibilidad del donante. La inmunosupresión del receptor comporta riesgos importantes al afectar la capacidad de defensa frente a las infecciones y también el desarrollo de tumores. La clave del éxito del trasplante está en una correcta modulación de la nmunosupresión que mantenga este difícil equilibrio entre rechazo con riesgo de pérdida del injerto e infecciones con riesgo de pérdida del individuo.
Los fármacos que disponemos actualmente son cada vez más potentes pero sobre todo más selectivos. Los grandes avances en el conocimiento de la inmunobiología del rechazo ha permitido conocer los mecanismos de actuación de los fármacos y al mismo tiempo conocer cuáles son los puntos claves de la reacción inmunitaria cuyo bloqueo es más efectivo para evitar el rechazo (Tabla 48.1).
La inmunosupresión debe adaptarse a las distintas fases post-trasplante. Así, en la fase inicial o de inducción en que la capacidad de reacción del receptor es máxima se administran dosis altas de varios fármacos: corticoesteroides, ciclosporina o tacrolimus, azatioprina en los protocolos triples e incluso anticuerpos monoclonales o policlonales antilinfocitarios en protocolos de cuádruple terapia. Una vez superadas las primeras semanas disminuye la inmunorreactividad y entramos en la fase de mantenimiento, pudiendo disminuir las dosis de inmunosupresión al mínimo necesario. La tercera situación es el rechazo agudo en la que debemos administrar rápidamente dosis altas de corticoides y ajustar los niveles de la inmunosupresión basal (ciclosporina o tacrolimus) para asegurar un nivel terapéutico. Si el rechazo no responde a los corticoides se puede optar por administrar anticuerpos monoclonales OKT3 durante
7 a 14 días. Sin embargo, la tendencia actual es evitar, si es posible, las globulinas antilinfocitarias y convertir precozmente a tacrolimus a los pacientes que presentan rechazos córtico-resistentes mientras reciben ciclosporina, o añadir ácido micofenólico que ha demostrado su efectividad en el trasplante renal.

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